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DRG反复培训后仍然亏损?焦头烂额的医院与医生们,出路在哪?

时间:2022-09-08 09:21 │ 来源: 健康界 │ 阅读:1059

DRG/DIP支付正在在越来越多的医疗机构落地,身处其中的广大医务人员与医院管理者们不得不进行转型,并经历转型中的种种「阵痛」亚博电子游戏平台|Welcome。

例如,DRG实施后,有医生收入降低15%,有科室一年亏500万,而且DRG阻碍新技术应用,带来推诿疑难危重症患者等问题。

「我们医院已经开始正式付费了,虽然对医生做了多次培训亚博电子游戏平台|Welcome,但仍然存在许多不能入组、低倍率、高倍率等情况亚博电子游戏平台|Welcome,到底怎样才能减少医保的损失亚博电子游戏平台|Welcome?」伊春市某医院质控办主任向健康界诉说道。

而且,由于「国考」(卫健部门)与DRG(医保部门)对病案亚博电子游戏平台中的「主要诊断」选择的要求不同,到底是选择伤害最大的还是资源消耗最多的作为主诊断?当两者出现差异的时候亚博电子游戏平台|Welcome,许多临床医生左右为难。

到底如何应对DRG/DIP支付方式改革带来的挑战?健康界专访中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院医保处处长操乐勤,从所在医院自身发展经验出发,手把手教学。健康界将持续报道关于DRG/DIP落地过程中的问题与解决方案,陪伴医疗机构与医务人员度过「转型阵痛期」。


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DRG是基于病组分类的一种预付制。先是依据疾病、年龄、合并症并发症、治疗方式、疾病程度及资源消耗情况,对患者进行分组;然而根据医院的历史费用,计算每个病组的付费标准,医保按这一标准进行打包预付。

诊疗花费的成本如果低于支付标准,超出部分则为盈余,归医疗机构所有;若成本高于支付标准,超出部分则为亏损,由医疗机构承担亚博电子游戏平台|Welcome。

由此,追求盈余,或至少避免出现亏损,成为DRG时期医疗机构与医务人员的新目标——而这与按项目付费时期,多做项目多拿收入的模式截然不同。

按项目付费时期,给患者做的每个项目就是医院的收入,但是在DRG时代,这些收入变成了成本亚博电子游戏平台|Welcome。

「原来是做的多肯定挣得多,现在是做的多,可能亏的更多?#20122;博电子游戏平台|Welcome!?/strong>操乐勤对健康界指出,因此必须精打细算,临床行为与医院的管理运营模式必须改变:

一是改变观念,医院与医务人员要从过去的「收入观」转为「成本观」;

二是医院的收入情况亚博电子游戏平台|Welcome、绩效分配、学科发展也要相应改变;

三要改变发展模式亚博电子游戏平台|Welcome,医院要从原来粗放式、规?;睦┱?,转变为精细化亚博电子游戏平台|Welcome、内涵式的发展,从注重数量转向注重质量;

四是改变监管模式,应对DRG带来的新风险点亚博电子游戏平台|Welcome,例如分解住院、轻症住院、由原来的过度医疗到医疗不足、高套编码、推诿重病等亚博电子游戏平台|Welcome。

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业内一般将国家卫健委主导的三级公立医院绩效考核(简称「国考」)称为「面子」工程,而由医保局主导的DRG/DIP支付方式改革则被视为「里子」工程。

「面子」工程直接决定着医院在考核中的地位与排名亚博电子游戏平台|Welcome,包括卫健部门相关资源的倾斜亚博电子游戏平台|Welcome;「里子」则事关医院真金白银的收入,是医院持续运营的关键亚博电子游戏平台|Welcome。

现实发展中,「面子」与「里子」并不总是一致,总有发生冲突的时候。例如亚博电子游戏平台|Welcome亚博电子游戏平台|Welcome,「国考」中,卫健委要求的病案亚博电子游戏平台填写原则,是以伤害最大的作为主要诊断;而医保则是以资源消耗最多、花钱最多的作为主要诊断亚博电子游戏平台|Welcome。

「两个诊断之间,80%左右基本是一致的,但是20%左右也存在差异与冲突?!共倮智谒档?,如果完全按照「国考」的要求填,可能会造成医保该拿的钱拿不到;如果完全按照「医?!沟囊筇?,又可能会影响到CMI值,影响国考成绩。


面子」与「里子」到底如何兼顾?让填「主诊断」的临床医生也左右为难。

据操乐勤向健康界介绍亚博电子游戏平台|Welcome,为解决这一难题,医保与医务、病案、信息等部门反复协商亚博电子游戏平台|Welcome,通过信息化手段找到了一条两全之道:即医生填写病案时,按照卫健委的要求选择主诊断;同时信息化系统再将其映射到医保的主诊断亚博电子游戏平台|Welcome。

如果「医?!垢肝澜 沽礁鲋髡锒弦恢?,那这个诊断填写就没问题,就将其作为主诊断;如果映射以后亚博电子游戏平台|Welcome,两者出现不一致亚博电子游戏平台|Welcome,便由临床与编码员进行协商亚博电子游戏平台|Welcome、调整,一致认可之后,再确定主诊断。

通过这种手段,使主诊断的填写,既不影响国考的CMI值,又能把医保该给的支付都拿到,兼顾到了「面子」与「里子」。

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DRG支付下,医生选择什么治疗方案,直接决定着支付标准与病组的盈亏,而这些信息都体现在病案亚博电子游戏平台上?#20122;博电子游戏平台|Welcome?梢运?,临床治疗行为对收入有影响,病案亚博电子游戏平台的书写对收入也有影响。

完善病案亚博电子游戏平台填写,一定要杜绝主手术/操作漏填、错填、主诊断与主操作不匹配、并发症与合并症漏填等情况。

例如,一个骨折的病人,手术之后发生了房颤亚博电子游戏平台|Welcome,转入心内科治疗后出院亚博电子游戏平台|Welcome。如果主诊断是房颤的话,只能拿到57.8个点;如果主诊断是骨折的话,就可以拿到350个点;相差300多个点,如果一个点值100元,那么由于主要诊断不同亚博电子游戏平台|Welcome,就将带来近3万元的差价。


主手术的填写同样重要亚博电子游戏平台|Welcome。比如,心梗的患者入院以后一般是先进行造影,如果治疗需要会再植入支架。

「医生一般习惯于按时间顺序填病案亚博电子游戏平台,这样就很容易把造影当成主要操作,只能拿到146个点;而支架当主要操作则有400多个点,相差200多个点,又是将近3万元的差价?!?/span>


病案亚博电子游戏平台填写由此变得极其重要,尤其是主诊断亚博电子游戏平台|Welcome、主操作的填写,可以说是一字千金亚博电子游戏平台|Welcome、一字万金。

医务人员是否掌握最新的分组情况,也直接影响到病案亚博电子游戏平台的填写亚博电子游戏平台|Welcome。

操乐勤举例道,某院今年1-5月血液病科共入34个病组,其中亏损29个,结余5个亚博电子游戏平台|Welcome??魉鸩∽橹?,以「恶行增生性疾患的靶向、免疫治疗,伴并发症或合并症」结算人次最多,亏损最为严重。

「对其进行分析之后发现亚博电子游戏平台|Welcome,主要是医务人员对新的分组方案不清楚,好多新的、靶向的免疫操作都没有写上,导致被分到了其他组,所以分值很低。」操乐勤建议道亚博电子游戏平台|Welcome,因此相关科室一定要尽快掌握最新的分组情况。

为提升填写准确率亚博电子游戏平台|Welcome,医保部门联合病案亚博电子游戏平台|Welcome、信息等部门定期召开会议,探讨病案亚博电子游戏平台填写、上传过程中存在的问题亚博电子游戏平台|Welcome。

实际运行过程中,肿瘤类疾病的主诊断选择经常发生错误,为保证数据质量,医院对填写原则进行了统一规定:

本次住院对「肿瘤」进行手术治疗或确诊的亚博电子游戏平台|Welcome,选择「肿瘤」为主要诊断;

本次住院针对「继发肿瘤」进行手术治疗或确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择「继发肿瘤」为主要诊断;

本次住院仅对恶性肿瘤进行放化疗的,选择「恶性肿瘤放化疗」为主要诊断亚博电子游戏平台|Welcome;

本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。

「我们还会一对一到科室进行指导,通过现场指导,要求医生不断完善病案亚博电子游戏平台填写?!共倮智诙越】到缢档?。如果这个病例入完组之后,临床觉得入得不对,要尽快进行申诉反馈,不然肯定会影响收入。

同时,病案编码员实行「包干制」,一个编码员包几个临床科室,指导临床正确填写病案亚博电子游戏平台,在编码时如果发现问题,及时与临床与医生沟通。

「我们不是要造假亚博电子游戏平台|Welcome,不是要『高编』,只是希望大家能实事求是地填亚博电子游戏平台|Welcome,避免因为病案没填好,活干了却拿不到应得的钱?#20122;博电子游戏平台|Welcome!?/strong>操乐勤说道。

此外,医院还引进病案质控系统,医生提交病案亚博电子游戏平台之前,系统会自动进行初步质控,确保病案质量。

病案亚博电子游戏平台重要性直线提升,也倒逼了医院对病案室的重视?!敢郧安“甘叶际恰豪先醪〔小槐冉隙?#20122;博电子游戏平台|Welcome,现在医院对病案室越来越重视,今年还计划给病案室招两个硕士生,这在以前是从来没有过的亚博电子游戏平台|Welcome?!共倮智谒档?。

DRG分组一旦确定,该入组病例只能获得对应组别的医保支付金额亚博电子游戏平台|Welcome。因此,科室在诊疗过程中,既要保障医疗质量,也要合理控制成本。


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「DRG付费不是医院医保办(处)一个部门的事亚博电子游戏平台|Welcome,而是全院的事情,各部门都要联动起来,组成MDT团队,一起提升医院的运营管理能力?!共倮智谒档?。

具体来说,DRG支付下要做好三级管理网络:

第一层是院领导亚博电子游戏平台|Welcome。DRG支付管理一定是院领导「一把手」牵头的工程,只有这样才能调动起其他部门的资源,相互配合,顺利推进。

第二层是由医保办(部)牵头,建立各部门合作的MDT模式亚博电子游戏平台|Welcome,定期开展运营分析会亚博电子游戏平台|Welcome,对DRG付费进行管理:

医务处要规范临床医生医疗行为、准确填写病案亚博电子游戏平台;

护理部要提高护理质量,规范收费;

医学工程部负责对耗材进行点评,促进耗材合理使用亚博电子游戏平台|Welcome;

药剂部门要促进合理用药;

财务部门要进行配套的绩效考核以及成本核算亚博电子游戏平台|Welcome亚博电子游戏平台|Welcome;

信息中心则要全力提供信息化的支撑。

当科室出现亏损的时候,医?;岽哦嗖棵判餍∽?,一起到科室,当面分析该病组为何亏损?!溉绻遣“秆遣┑缱佑蜗菲教ㄌ钚吹奈侍?,当场就进行培训亚博电子游戏平台|Welcome;如果是费用超支问题,就完善临床路径、费用合理管控等等?!共倮智诙越】到缢档?。

如果病案亚博电子游戏平台填写或临床路径等都没有问题,成本是合理的亚博电子游戏平台|Welcome,那可能就是支付标准有问题?!肝颐腔嵋罂剖?,联合其他医院亚博电子游戏平台|Welcome,以专业组或专业学会的形式,到医保局进行反馈,积极申请相关政策支持?!共倮智谒?。

第三层则是在临床科室建立自己的DRG付费专职管理小组,每个亚专科都会设立DRG专职管理员(简称专管员),及时解决临床的每一个问题。

「专管员要对近几年科室的病种结构、病种盈亏情况亚博电子游戏平台|Welcome、盈亏的具体原因等情况一清二楚,只有这样才能协助科室将DRG管理做好?!共倮智谒档?,因此该院要求专管员必须由主治医生及以上人员担任。

管理框架搭建好之后,接下来的重要环节便是培训亚博电子游戏平台|Welcome,不断培训,改变观念与行为。

「我们医院自2020年10月模拟运营以来,以多种形式走进临床亚博电子游戏平台|Welcome亚博电子游戏平台|Welcome,对每个科室进行培训,有的科室甚至培训了3-5次?!共倮智谌衔?亚博电子游戏平台|Welcome,尤其是重点科室,一定要培训到位,如果有的科室亏损的比较严重,则要对其进行重点培训。

培训的过程中亚博电子游戏平台|Welcome亚博电子游戏平台|Welcome,必须让临床了解DRG的内涵及影响亚博电子游戏平台|Welcome、科室如何应对、如何减少亏损等,包括规范诊疗行为亚博电子游戏平台|Welcome、提高病案亚博电子游戏平台质量、合理控制费用等亚博电子游戏平台|Welcome,都要清楚地传达给临床亚博电子游戏平台|Welcome。

总而言之,提升病案亚博电子游戏平台数据质量不能急于求成,而是不断培训-实践-发现问题-解决问题-再培训-再实践的循环,慢工出细活。

前端病案亚博电子游戏平台数据的填写不能松懈,后端病种、科室成本的分析、调整更是DRG运营的重头戏。DRG改变游戏规则亚博电子游戏平台|Welcome,病种的盈亏到底受哪些因素影响亚博电子游戏平台|Welcome?DRG下的学科与科室该如何发展?敬请关注健康界DRG实操系列报道第二篇《DRG下原来收入成为成本,你所在的科室及学科是「结余」还是「亏损」?》


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